Hartelijk dank voor je aanmelding!

Je bent deze avond onze gast. Maar als je toch iets wilt bijdragen, dan kan dat natuurlijk. Hiervoor kun je het onderstaande formulier gebruiken, of je kunt je bijdrage overmaken op NL68ABNA0707070457 onder vermelding van ‘Vriendendiner’.

" " geeft vereiste velden aan

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

UTM waarden

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

campagneactiviteitscode

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Ja, ik doneer 

EenmaligMaandelijks

Met welk bedrag wil je maandelijks helpen? 

20
10
5
Anders

❤️ Met jouw donatie van 20 euro per maand (gedurende een jaar) betaal je de opleiding van een lokale zorgverlener. Zij zijn onmisbaar voor de mensen in hun dorp.

❤️ Met jouw donatie van 10 euro per maand draag je bij aan de opleiding van een verloskundige zoals Jemimah. Dankzij haar krijgen kinderen een eerlijke start.

❤️ Met jouw donatie van 5 euro per maand draag je bij aan voldoende materialen voor lokale zorgverleners om voorlichting te geven over gezond leven.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Met welk bedrag wil je eenmalig helpen? 

Anders

Anders

Hier kun je jouw vrijwillige bijdrage doen: 

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Aanhef 

Man

Vrouw

X

Wil ik niet zeggen

Naam 

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

E-mailadres 

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Telefoonnummer

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

EM opt-in

Ja, informeer mij per e-mail over nieuws, projecten en acties van Amref Flying Doctors

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Opt in EM value Tembo

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

cht_emailoptinout

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Opt in TM value tembo

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Inzenddatum Value Tembo

DD slash MM slash JJJJ

Maandelijks:

Als je hier je telefoonnummer invult, kan Amref Flying Doctors je bellen met vragen omtrent je donateurschap of om je te betrekken bij lopende campagnes.

Kies een betaalmethode

iDEAL

Machtiging

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Kies een betaalmethode

Vul hier je IBAN rekeningnummer in 

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Betaalmethode

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

cht_command_contact

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

cht_command_transactionrequest

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

cht_command_pledge

Maandelijks:

Totaal

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Ecommerce Jaarwaarde

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Betaald op (cht_transactionrequest_paiddate)

DD slash MM slash JJJJ

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Startdatum (cht_startdate)

DD slash MM slash JJJJ

Pagina wordt geladen,..